Form Permohonan Data - Instansi Pemerintahan

Lengkapi form berikut. Setelah terkirim, Anda akan mendapat kode tiket untuk memantau proses.

1. Isi Form 2. Dapatkan Tiket 3. Cek Status

Pastikan email aktif dan dokumen pendukung sudah siap dalam format PDF sebelum mengirim permohonan.

Informasi Pemohon

Nama Instansi

Nomor Telepon Instansi

Email Instansi

Nama

Jabatan

Nomor Whatsapp Aktif

Alamat Email Aktif

Judul Data yang Dibutuhkan

Rincian Data yang Dibutuhkan

Tujuan Penggunaan Data

Unggah Dokumen Kegiatan Pendukung Permohonan Data

Dokumen kegiatan yang mendasari permohonan (KAK/Proposal/DPA/dll), wajib PDF maksimal 2 MB.

Unggah Surat Pernyataan Penggunaan Data

Surat pernyataan yang sudah ditandatangani, wajib PDF maksimal 2 MB.

Verifikasi Captcha

Kembali Cek Status Tiket